临床答疑:低头-仰头试验/坐-卧位试验判断BPPV患侧的价值丨“晕”筹帷幄

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在临床工作中,我们发现一些外部半规管BPPV患者在头部滚动试验(HRT)期间出现对称性眼球震颤,这使得患侧难以确定。文献报道这个比例可以达到10%。根据中华医学会2017年发表的《BPPV诊断和治疗指南》建议,弓和瘦试验(BLT),坐下试验(LDT)或头部弯曲试验(HBT)这是一种常用的诊断方法用于临床诊断外部半规管BPPV(LC-BPPV)。

LC-BPPV分为前臂管结石病,后臂管结石病,短臂管结石病和t骨耳石病,其中矸石病可分为管侧矸石病和椭圆囊。 BLT,LDT或HBT对不同类型的LC-BPPV具有相同的高灵敏度和特异性吗?它在临床上有用吗?

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HBT,LDT,BLT眼球震颤方向的理论分析

从图1和图2的示意图中可以看出,理论上,当患者鞠躬时,LC-BPPV后臂耳石将流向壶腹,受影响的一侧将被激发,眼球震颤将受到影响的一侧,前臂耳石和帽子耳石会从壶腹移开,受影响的一侧会受到抑制,眼睛会被震动到健康的一侧。

当患者仰视或处于仰卧位时,LC-BPPV后臂耳石将从壶腹部流出,受影响的一侧将受到抑制,眼球震颤将移至健康侧,前臂耳石和帽耳石会向壶腹移动,受影响的一侧会兴奋。对受影响的一方感到震惊。

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文学学习

但实际上,都是这样的吗?没有文献的支持,空谈的理论是错误的,所以我们应该从文献阅读开始,解决这个问题。该领域的外国文学被粉碎,发现文章不多。具有高引用率的文献数据被略微整理并呈现给每个人(参见表1和表2)。

从这两个表中可以看出,无论是眼球震颤,仰卧位眼球震颤的发生率,还是与HRT判断的一致性,文献报道的差异很大:发病率约为60-86%;受影响方的协议率约为60-89%,陨石约为46-94%。对于类似于HBT和LDT机制的BLT检查已经获得了类似的发现。发病率:65-100%(BN和LN发生一次或两次的比率),与HRT方面的一致率:64-79%(不一致率为21-36%)。

最新研究由ChoiS等人发表。在2018年表明,BLT眼球震颤的方向与零平面,LC-BPPV脉管和痰帽的外观相结合(定义为“可持续”到地面或背部眼球震颤的患者具有更高的患侧准确度,几乎100%。对于PC-BPPV,BLT侧和Dix-hallpike测试的一致性达到100%。

在国内文献中,梁旭辉等人。 2017年发表了一篇文章《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》《坐-卧位眼震在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义》,得到了类似的结果。

表1 HBN和LDN的研究数据

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表2弓和瘦试验的研究数据

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临床问答

问题1:为什么眼球震颤和坐位 - 仰卧位眼球震颤的发生率有变化?

文献中报道的可能原因总结如下:

耳石颗粒均匀地分布在水平半规管的前臂和后臂中,导致耳石的一致拉力,两侧具有相反的流动方向,壶腹没有偏转,没有眼球震颤。

由于当头部处于直立位置时水平半规管与水平面成30°角,因此耳石可能已经处于后臂的最低重力点,因此当躺在背部时耳石不会流动,没有仰卧位的眼球震颤。

可能与耳石的密度和数量有关。

耳石可位于水平半规管内腔的“平台区域”。当头部或头部/坐姿躺下时,耳石可以在“平台区域”中流到壶腹,或者可以或者可以不从壶腹移动。结果,眼球震颤没有出现,或表现方向的“不一致”,如图3所示。

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图3:右侧LC-BPPPV管耳石病。坐着时,外管向前倾斜30°。在该位置,耳石位于后臂的最低重力点(黑色圆圈)或前臂靠近壶腹(灰色圆圈)。让病人低下头。理论上,后臂的耳石可以位于膜半圆管的最高重力点处的“平台区域”(黑色圆圈)。此时,耳石可能不会移动,不会引起眼球震颤,或腹部或壶腹可能会流动,导致不同方向的眼球震颤。在将位置改变到顶部位置后,前臂耳石可以立即位于前臂的最高重力点“平台区域”,即白色圆圈位置,类似于低头位置,耳石可能不会移动,不会引起眼球震颤,也会使壶腹或从壶腹部流出,引起向上或仰卧的不同方向的眼球震颤。

问题2:为什么眼球震颤(HBN)和仰卧肩震颤(LDN)的方向有时无法帮助判断受影响的一侧?

文献中报道的可能原因总结如下:

耳石分散在前臂、后臂甚至短臂上。由于耳石数量的不同,壶腹部的牵引偏斜是各部位耳石牵引力的矢量叠加。性能。

耳石可能位于水平半规管管腔的“平台区”。当头部或头部/坐姿躺下时,耳石可能流向“平台区”的壶腹,也可能或不可能从壶腹移动。因此,眼球震颤不会出现,或者表现方向的“不一致”,如图3所示。

患者有其他前庭疾病,如梅尼埃病、前庭功能下降和迷路炎。患者的旧前庭张力失衡引起后的位置变化。耳石流诱发眼球震颤叠加/减弱。眼球震颤有一种“不一致性”。

Baloh等人相信当耳石位于椭圆囊侧时,当受累侧躺着时,耳石会使胯部偏离壶腹,引起抑制性刺激。当侧卧时,耳石可能部分分离。进入椭圆囊,产生微弱的兴奋反应。兴奋刺激和抑制刺激之间的放电频率很小。由于中心矫正和补偿性参与,抑制性刺激引起的前庭张力可能强于兴奋性。前庭张力引起的通气。引起眼球震颤的“紊乱”。

胫骨后结石患者,耳石从半规管后臂进入椭圆囊,穿过椭圆囊。当位置改变时,耳石进入短臂,直接附着在水平壶腹上。在椭圆囊一侧,眼球震颤表现不同的体位对受累侧的判断是“不一致的”。

问题3:为什么在俯视仰卧时眼球震颤的方向有时是一致的?

文献研究表明,眼球震颤表明耳石向同一方向流动,表明耳石在俯视或仰卧时向同一方向流动。

据推测:后臂耳石流向前臂(到壶腹)并在下降时进入前臂,然后耳石继续流向前臂后的壶腹,导致眼球运动方向相同向下看,向上看。另外,弓形或抬高头部的角度不够或者壶腹帽的解剖角度是多样的。它还可能导致蝎子耳石在头部下降并且头部向上翻转时按压壶腹上的帽,形成均匀的眼球震颤。

问题4:眼球震颤和仰卧/仰卧性眼球震颤的强度是否有助于判断耳石的位置?

理论上,眼球震颤和仰卧/仰卧性眼球震颤的强度可用于确定HRT眼球震颤是陆地还是陆源性的。

当眼球震颤强于抬头/躺卧位置时(表明当头部位置低时,耳石会流向壶腹),如果眼球震颤是短暂的,那么它是一种后管结石,如果它是执着,考虑可能是一个轻量级的帽子。

当眼球震颤比仰卧位/仰卧位弱时(表明当头部位置较低时,耳石从壶腹部流出),如果眼球震颤是短暂的,那就是前臂结核。如果它是持久的,请考虑可能性。对于otome耳石学。

在大多数情况下,更强烈的眼球震颤中的眼球震颤方向指向受影响的一侧(后牙结石/轻帽的下头部,仰卧/仰卧位的椎骨/前臂结核)眼球震颤的方向。

文献报道该方法可以识别耳石病的类型,并且该方面的比例约为79%。

总结

根据这些文献的数据,可以得出结论,对于LC-BPPV后动脉瘤和前臂结核,HBT,LDT和BLT检查的有效性仅为约60-80%,对于水平管帽耳石,轻型帽和后半规管耳石,患侧的有效性较高。此外,文献报道,当HRT和LDT联合作为受影响侧的诊断工具时,LC-BPPV手动复位患者的比例从71.8%增加到84.3%。

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